Форма №9
Утверждена постановлением 
Правительства Российской Федерации
от 31 октября 1998г. №1274
Заявление принято		Государственная   регистрация   рас-	
“		”				 г.		торжения   брака   назначена	
регистрационный №			на “		”				 г.	
		в		 часов	
подпись должностного лица,
принявшего заявление		Запись   акта  о   расторжении  брака	
		№			
		от “		”				 г.	
В отдел ЗАГСа  Рамешковского района Тверской области

от  Ивановой Татьяны Алексеевны
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака
с  Ивановым Иваном Ивановичем
фамилия, имя, отчество
в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона “Об актах гражданского состояния”.
Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.
		он	она	
1.	Фамилия, имя, отчество
	Иванов Иван Иванович	Иванова Татьяна Алексеевна	
2.	Дата рождения	“	11	”	февраля		1981	г.	“	19	”	июня		1982	г.	
				
3.	Место рождения
	г.Долгопрудный, Московская область	д.Новая
Тверская область	
4.	Гражданство
	Гражданин РФ	Гражданка РФ	
5.	Национальность *
(графа заполняется по желанию заявителя)	 	русская	
6.	Место жительства **
	 	п.Рамешки, ул.Новая, д.1 Тверская область	
7.	Основание для расторжения брака	решение суда			
			наименование суда		
					
		от “		”				 г.	
		о признании			
			фамилия, имя, отчество		
		безвестно  отсутствующим/недееспособным  (нужное	
		подчеркнуть);	
		приговор суда	Рамешковского районного суда 		
			наименование суда		
			Тверской области		
		от “	08	”	ноября		2012	 г.	
		об осуждении	Иванова Ивана Ивановича		
			фамилия, имя, отчество		
		к лишению свободы на срок	       шесть	лет	

8.	Документ, удостоверяющий лич-ность *		паспорт		
			наименование документа		
		серия	28 11	№	100100		
			Рамешковским ОВД Тверской области		
			наименование органа, выдавшего документ		
		“	08	”	июля		2002	г.	

9.	Реквизиты записи акта о заключении 	запись акта о заключении брака	
	брака	№	15	от “	10	”	марта		2003	 г.	
			Отдел ЗАГС Рамешковского района Тверской области		
			наименование органа ЗАГСа		
Прошу присвоить мне фамилию  Иванова

Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый адрес опекуна недее-способного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга/исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное подчеркнуть)  Тверская область, п.Металлистов

Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.
“		”				 г.		
							подпись	
* Заполняется в отношении заявителя.
** В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.